Patient Registration Form (Spanish) | Riverdale Gastroenterology and Liver Disease

FECHA DE LA CITA:

INFORMACIÓN DEL DOCTOR QUE LO REFIRIÓ

¿Quién lo refirió a esta oficina?

Teléfono:

¿Quién es su doctor de cabecera?

Teléfono:

INFORMACIÓN DE SEGURO

NOMBRE DE SEGURO PRIMARIO:

# de Póliza de seguro:

# de Grupo:

Dirección de reclamación:

Nombre de poseedor de seguro:

Relación a usted:

# Seguro Social de poseedor de seguro:

Fecha de Nacimiento:

Sexo: Masculino Hembra Otro

NOMBRE DE SEGURO SECUDARIO:

# de Póliza de seguro:

# de Grupo:

Dirección de reclamación:

Nombre de poseedor de seguro:

Relación a usted:

# Seguro Social de poseedor de seguro:

Fecha de Nacimiento:

Sexo: Masculino Hembra Otro

FAVOR DE LEER Y FIRMAR: Yo soy responsable por el pago de todos co-pagos, deducibles o cualquier balance que el seguro no cubra. Yo soy responsable para obtener un referido valido para todas mis citas. Si el reclamo de pago es negado por el seguro por falta de referido, yo soy responsable por el pago. Yo soy responsable de informar la oficiana de cualquier cambio que ocura sobre la informacion dada. Si el reclamo de pago es negado por el seguro como consequencia de algun cambio sobre la informacion dada, entonces yo sere responsable por el pago. Por la presente yo autorizo al doctor y la oficina para dara toda mi informacion necesaria para asegurar los pagos de benificias medicos. Yo autorizo y asigno todos los pagos directamente a la oficina. Yo estoy de acuerdo de que una copia de este contrato sea valido como la original.

FAVOR DE LEER Y FIRMAR: Yo soy responsable por el pago de todos co-pagos, deducibles o cualquier balance que el seguro no cubra. Yo soy responsable para obtener un referido valido para todas mis citas. Si el reclamo de pago es negado por el seguro por falta de referido, yo soy responsable por el pago. Yo soy responsable de informar la oficiana de cualquier cambio que ocura sobre la informacion dada. Si el reclamo de pago es negado por el seguro como consequencia de algun cambio sobre la informacion dada, entonces yo sere responsable por el pago. Por la presente yo autorizo al doctor y la oficina para dara toda mi informacion necesaria para asegurar los pagos de benificias medicos. Yo autorizo y asigno todos los pagos directamente a la oficina. Yo estoy de acuerdo de que una copia de este contrato sea valido como la original.

FIRMA DE PACIENTE:

FECHA: