Casado Divorciado Soltero Viudo Separado

Mismo sexo Sexo diferente

Historial Familiar

Indique si alguien en su familia tiene un historial de alguno de los siguientes.

Si No

Tipo de cancer

Si No
Si No
Si No
Si No
Si No
Lista de medicación:

Si No

Por favor anótalos abajo.

Historia de operaciones

Si No

Por favor anótalos abajo.

Nunca Antes Actual

Nunca Antes Actual

Por favor, compruebe si tiene alguno de los siguientes.

Diabetes (Insulina/Pastillas/Dieta)

Alta presion

Problemas de las Tiroides

Enfermedad del Corazon

Colesterol del Corazon

Asma

Enfermedad del los rinones

Sintoma

Aumento de peso

Fiebre

La vista borrosa

Perdida de audicion

Dolores de pecho

Pulso irregular

Infarto de miocardio

toz

Problemas con la anestesia

Falta de apetito

nausea

Exceso de gases

diarrea

Sangrado rectal

Piedras en la vesicula

Pinchazo de aguja

Ha tenido transfusion de sangre

Sangre en los orines

picazon

Sintoma

Perdida de peso

escalofrios

Vision doble

Sangrado por la nariz

Presion alta

Respiracion corta

resollando

+ TB exam en la piel

Dificultad para tragar

Vomito

Dolores abdominales

La perdida involuntaria de los heces

Excreta negras

Historia de hepatitis

Uso de drogas IV

Orina frequente

Problemas de la prostata

Convulsiones

Vertigo

Sintoma

Fatiga

Ronquidos alto

Soplo cardiaco

Hinchazon de los tobillos

Cambio de voz

acidez

Vomitos de sangre

estrenimiento

Mucosidad en la excreta

Ictericia(ojos amarillos)

Tauajes

Ha estado en el militario

Piedras en los rinones

Masa en el seno

Derrame cerebral

Sensacion de mareo

Diabetes

Anemia