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Estaco Civil: Casado Divorciado Soltero Viudo Separado
Pareja Mismo sexo Sexo diferente
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Indique si alguien en su familia tiene un historial de alguno de los siguientes.
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Usted toma alcohol? Nunca Antes Actual
# Bebidas por semana?
Edad que comenzo
Edad que paro
Usted fuma? Nunca Antes Actual
# de paquetes diario
Historia medical: Por favor, compruebe si tiene alguno de los siguientes.Por favor, compruebe si tiene alguno de los siguientes
Diabetes (Insulina/Pastillas/Dieta)
Alta presion
Problemas de las Tiroides
Enfermedad del Corazon
Colesterol del Corazon
Asma
Enfermedad del los rinones
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Sintoma
Aumento de peso
Fiebre
La vista borrosa
Perdida de audicion
Dolores de pecho
Pulso irregular
Infarto de miocardio
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Problemas con la anestesia
Falta de apetito
nausea
Exceso de gases
diarrea
Sangrado rectal
Piedras en la vesicula
Pinchazo de aguja
Ha tenido transfusion de sangre
Sangre en los orines
picazon
Perdida de peso
escalofrios
Vision doble
Sangrado por la nariz
Presion alta
Respiracion corta
resollando
+ TB exam en la piel
Dificultad para tragar
Vomito
Dolores abdominales
La perdida involuntaria de los heces
Excreta negras
Historia de hepatitis
Uso de drogas IV
Orina frequente
Problemas de la prostata
Convulsiones
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Fatiga
Ronquidos alto
Soplo cardiaco
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Mucosidad en la excreta
Ictericia(ojos amarillos)
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Piedras en los rinones
Masa en el seno
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